Zoeken
Kies uw taal

Klachtenformulier

    Uw gegevens

    Naam*
    Adres*
    Postcode*
    Woonplaats*
    Telefoonnummer*
    E-mail*

    Gegevens van de patiënt

    (dit kan iemand anders zijn dan de indiener)
    Naam*
    Geboortedatum*
    Relatie tussen de indiener en de patiënt*

    Aard van de klacht

    Datum gebeurtenis*
    Tijdstip*
    De klacht gaat over *
    Omschrijving van de klacht: *
    Twijfelt u of u wel naar de huisarts moet?
    Hieronder vindt u allerlei informatie die u verder helpt.