Zoeken
Kies uw taal

Op reis

Huisartsenpraktijk Bruinisse is  gecertificeerd wat betreft reizigersadvies. Als u een verre reis gaat maken heeft u vaak de nodige vaccinaties nodig. Om dit zo goed mogelijk af te stemmen op uw persoonlijke situatie vragen wij u om een reisanamnese in te vullen.
Het formulier staan onderaan deze pagina. Hierdoor kunnen wij u een passend advies geven.

Let op: het consulttarief voor een reizigersvaccinatie kunnen wij niet bij uw zorgverzekering declareren en komt dus voor uw rekening.

Het advies en plaatsen van de vaccinaties kost €39.95. De vaccinaties zelf moeten apart worden afgerekend. Dit bedrag hangt af van het aantal vaccinaties.

Neem uw gele boekje voor het noteren van de vaccinaties mee op het consult.

Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op na het invullen van het formulier. Dit zal ongeveer na een week zijn.

    Persoonsgegevens

    Vul voor een optimaal advies dit formulier zo volledig mogelijk in.

    Naam*
    Geboortedatum*
    Geboorteland / land waarin u bent opgegroeid*
    Indien niet in Nederland geboren: sinds wanneer woont u in Nederland?
    BSN*
    Gewicht in kg*
    Telefoonnummer*
    E-mailadres*

    Uw reis

    Vertrekdatum*

    Vermeld hieronder per bestemming het land, het gebied of de plaats en de verblijfsduur.

    Bestemming 1 - land*
    Bestemming 1 - gebied/plaats*
    Bestemming 1 - verblijfsduur*
    Bestemming 2 - land
    Bestemming 2 - gebied/plaats
    Bestemming 2 - verblijfsduur
    Bestemming 3 - land
    Bestemming 3 - gebied/plaats
    Bestemming 3 - verblijfsduur
    Bestemming 4 - land
    Bestemming 4 - gebied/plaats
    Bestemming 4 - verblijfsduur
    Heeft u tijdens uw reis een transfer/tussenstop?*
    Zo ja: in welk land?
    Hoe lang duurt de transfer/tussenstop?
    Reden van de reis*
    Toelichting bij werk/opleiding of een andere reden
    Reisgezelschap*
    Toelichting reisgezelschap
    Accommodatie*
    Activiteiten tijdens de reis
    Andere activiteiten

    Vaccinaties en allergieën

    Bent u als kind gevaccineerd?*
    Bent u eerder gevaccineerd?
    Heeft u ooit bijwerkingen gehad van een vaccinatie?*
    Zo ja: welk vaccin en op welke datum?
    Heeft u ooit bijwerkingen gehad van malariatabletten?*
    Bent u ergens allergisch voor?*
    Zo ja: waarvoor?
    Toelichting allergie
    Bent u ooit flauwgevallen na een vaccinatie?*
    Toelichting
    Kopie of foto van uw vaccinatieboekje

    Gezondheid

    Bent u onder behandeling of controle van een arts?*
    Zo ja: reden en naam van de arts
    Heeft u één of meer van de onderstaande ziekten (gehad)?*
    Zo ja: welke ziekte(n)?
    Andere ziekte of toelichting
    Heeft u in het verleden een dengue-infectie (knokkelkoorts) gehad?*
    Heeft u ooit hepatitis A of B (geelzucht) gehad?*
    Indien ja
    Indien geboren vanaf 1965: heeft u mazelen doorgemaakt?
    Indien geboren vanaf 1965: bent u gevaccineerd tegen mazelen?
    Heeft u nu of vroeger psychische problemen (gehad)?*
    Zo ja: welke?
    Andere psychische problemen of toelichting
    Gebruikt u medicijnen? Dit geldt ook voor middelen die niet door een arts zijn voorgeschreven.*
    Zo ja: welke?
    Andere medicijnen of toelichting
    Bent u ooit bestraald of heeft u chemokuren gehad?*
    Zo ja: wanneer?
    Bent u ooit geopereerd?*
    Zo ja: waaraan?
    Heeft u een vaatprothese of kunsthartklep?*

    Voor vrouwen

    Bent u zwanger?
    Zo ja: hoeveel weken?
    Bent u van plan op korte termijn zwanger te worden?
    Datum laatste menstruatie
    Geeft u borstvoeding?

    Voor kinderen jonger dan 1 jaar

    Gebruikte de moeder biologicals tijdens de zwangerschap?

    Aanvullende informatie

    Heeft u ooit gezondheidsproblemen gehad op reis?*
    Zo ja: welke?
    Zijn er nog andere zaken die u wilt bespreken?*
    Toelichting
    Twijfelt u of u wel naar de huisarts moet?
    Hieronder vindt u allerlei informatie die u verder helpt.