Zoeken
Kies uw taal

Op reis

Huisartsenpraktijk Bruinisse is  gecertificeerd wat betreft reizigersadvies. Als u een verre reis gaat maken heeft u vaak de nodige vaccinaties nodig. Om dit zo goed mogelijk af te stemmen op uw persoonlijke situatie vragen wij u om een reisanamnese in te vullen.
Het formulier staan onderaan deze pagina. Hierdoor kunnen wij u een passend advies geven.

Let op: het consulttarief voor een reizigersvaccinatie kunnen wij niet bij uw zorgverzekering declareren en komt dus voor uw rekening.

Het advies en plaatsen van de vaccinaties kost €39.95. De vaccinaties zelf moeten apart worden afgerekend. Dit bedrag hangt af van het aantal vaccinaties.

Neem uw gele boekje voor het noteren van de vaccinaties mee op het consult. Indien u nog geen geel boekje heeft, kunt u deze voor €6.50 bij ons kopen.

Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op na het invullen van het formulier. Dit zal ongeveer na een week zijn.

    Persoonsgegevens

    Vul voor een optimaal advies dit formulier zo volledig mogelijk in.

    Naam*
    Geboortedatum*
    Geboorteland / land waarin u bent opgegroeid*
    Indien niet in Nederland geboren: sinds wanneer woont u in Nederland?
    BSN*
    Gewicht in kg*
    Telefoonnummer*
    E-mailadres*

    Uw reis

    Vertrekdatum*

    Vermeld hieronder per bestemming het land, het gebied of de plaats en de verblijfsduur.

    Bestemming 1 - land*
    Bestemming 1 - gebied/plaats*
    Bestemming 1 - verblijfsduur*
    Bestemming 2 - land
    Bestemming 2 - gebied/plaats
    Bestemming 2 - verblijfsduur
    Bestemming 3 - land
    Bestemming 3 - gebied/plaats
    Bestemming 3 - verblijfsduur
    Bestemming 4 - land
    Bestemming 4 - gebied/plaats
    Bestemming 4 - verblijfsduur
    Heeft u tijdens uw reis een transfer/tussenstop?*
    Zo ja: in welk land?
    Hoe lang duurt de transfer/tussenstop?
    Reden van de reis*
    Toelichting bij werk/opleiding of een andere reden
    Reisgezelschap*
    Toelichting reisgezelschap
    Accommodatie*
    Activiteiten tijdens de reis
    Andere activiteiten

    Vaccinaties en allergieën

    Bent u als kind gevaccineerd?*
    Bent u eerder gevaccineerd?
    Heeft u ooit bijwerkingen gehad van een vaccinatie?*
    Zo ja: welk vaccin en op welke datum?
    Heeft u ooit bijwerkingen gehad van malariatabletten?*
    Bent u ergens allergisch voor?*
    Zo ja: waarvoor?
    Toelichting allergie
    Bent u ooit flauwgevallen na een vaccinatie?*
    Toelichting
    Kopie of foto van uw vaccinatieboekje

    Gezondheid

    Bent u onder behandeling of controle van een arts?*
    Zo ja: reden en naam van de arts
    Heeft u één of meer van de onderstaande ziekten (gehad)?*
    Zo ja: welke ziekte(n)?
    Andere ziekte of toelichting
    Heeft u in het verleden een dengue-infectie (knokkelkoorts) gehad?*
    Heeft u ooit hepatitis A of B (geelzucht) gehad?*
    Indien ja
    Indien geboren vanaf 1965: heeft u mazelen doorgemaakt?
    Indien geboren vanaf 1965: bent u gevaccineerd tegen mazelen?
    Heeft u nu of vroeger psychische problemen (gehad)?*
    Zo ja: welke?
    Andere psychische problemen of toelichting
    Gebruikt u medicijnen? Dit geldt ook voor middelen die niet door een arts zijn voorgeschreven.*
    Zo ja: welke?
    Andere medicijnen of toelichting
    Bent u ooit bestraald of heeft u chemokuren gehad?*
    Zo ja: wanneer?
    Bent u ooit geopereerd?*
    Zo ja: waaraan?
    Heeft u een vaatprothese of kunsthartklep?*

    Voor vrouwen

    Bent u zwanger?
    Zo ja: hoeveel weken?
    Bent u van plan op korte termijn zwanger te worden?
    Datum laatste menstruatie
    Geeft u borstvoeding?

    Voor kinderen jonger dan 1 jaar

    Gebruikte de moeder biologicals tijdens de zwangerschap?

    Aanvullende informatie

    Heeft u ooit gezondheidsproblemen gehad op reis?*
    Zo ja: welke?
    Zijn er nog andere zaken die u wilt bespreken?*
    Toelichting
    Twijfelt u of u wel naar de huisarts moet?
    Hieronder vindt u allerlei informatie die u verder helpt.