Inschrijven

Persoonsgegevens

Achternaam*

Meisjesnaam*

Voorletters*

Roepnaam*

Geboortedatum*

Geslacht*

ManVrouw

BSN*

Beroep*

Burgerlijke staat*

Verzekering*

Polisnummer*

Adresgegevens

Straatnaam + huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer

Mobiel

E-mail*

Inschrijfdatum*

Wilt u op kennismakingsgesprek zodra u ingeschreven bent?

JaNee

Vorige huisarts

Naam huisarts*

Adres huisarts*

Plaats huisarts*

Telefoonnummer huisarts*

Vorige apotheek

Naam apotheek*

Adres apotheek*

Plaats apotheek*

Telefoonnummer apotheek*

Ondergetekende
(graag aanvinken voor toestemming)

verleent toestemming om medicatiegegevens op te vragen bij de vorige huisartsen in het medisch dossier op te nemen.

geeft toestemming een actueel medicatieoverzicht op te vragen bij de vorige apotheek. Bij een leeftijd onder de 18 jaar is een handtekening van een wettelijke vertegenwoordiger noodzakelijk.

geeft toestemming om LSP open te stellen. Dit is een systeem, zodat de arts op de huisartsenpost ook in uw gegevens/medicatie kan.

geeft toestemming om mijn Mgn te openen in zijn/haar dossier. Dit is het digitale platform waarop u afspraken kan maken, medicatie kan herhalen en uw dossier in kan zien. Op de website vindt u hoe u deze kunt aanmelden vanuit u. Door dit bolletje aan te vinken, zullen wij het alvast voor u openstellen.

Kopie identiteitsbewijs

Upload een kopie van uw geldige identiteitsbewijs. Maak uw BSN en pasfoto onleesbaar en plaats bij voorkeur een watermerk met het doel en de datum. Hiervoor kunt u de KopieID-app van de Rijksoverheid gebruiken.

Handtekening

Indien kind jonger dan 16 jaar:

Handtekening ouder

Actueel

16-02-2026

Per 1 april 2026 sluit de apotheek om 17.00 uur

Beste patienten, Vanaf 1 april 2026 gaat de apotheek om 17.00 sluiten. ...

Lees verder

16-02-2026

Aanmeldzuil

Vanaf heden hebben wij een aanmeldzuil. Bij binnenkomst ziet u een zuil st ...

Lees verder

Meer actueel